Chăm sóc người bệnh gãy xương | BvNTP

BỆNH HỌC

GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ XƯƠNG

Giải phẫu

Bộ xương người có 206 xương, bao gồm các xương trục: xương sọ, xương mặt, cột sống, xương sườn, xương ức; và các xương phụ: xương chi trên, xương chi dưới.

Chức năng của xương là nâng đỡ, bảo vệ, vận động, tạo máu và trao đổi chất.

Sự tăng trưởng của hệ xương bao gồm:

Sự cốt hoá

Là quá trình biến đổi mô liên kết thường thành mô liên kết rắn đặc ngấm đầy muối calci và mô xương.

Có hai hình thức cốt hóa:

Cốt hoá trực tiếp (cốt hoá màng): chất căn bản của mô liên kết ngấm calci và biến thành xương. Các xương được hình thành bằng cách này gọi là xương màng.

Cốt hoá sụn: chất căn bản của mô liên kết ngấm cartilagen thành sụn, sau đó sụn này biến thành xương.

Sự tăng trưởng

Tăng trưởng theo chiều dài: nhờ sụn đầu xương nối giữa đầu và thân xương. Khoảng 25 tuổi thì ngừng tăng trưởng. Tăng trưởng theo chiều dày là do sự phát triển của cốt mạc.

Sự tái tạo xương

Khi xương gãy, giữa nơi gãy sẽ hình thành tổ chức liên kết; tổ chức này sẽ ngấm calci, biến thành xương và làm lành xương.

ĐỊNH NGHĨA

Gãy xương là sự mất liên tục của xương, là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học dẫn đến gián đoạn truyền lực qua xương.

NGUYÊN NHÂN

Là sự mất liên tục của xương do chấn thương té ngã, do bệnh lý về xương. Lực gãy xương phụ thuộc vào độ cứng của xương, cường độ lực tác động, tuổi thường gặp ở gãy xương là trẻ em hay người già.

Gãy xương chấn thương

Là gãy xương do lực bên ngoài tác động lên xương lành mạnh. Lực gây chấn thương tạo ra gãy xương trực tiếp và gãy xương gián tiếp.

Gãy xương bệnh lý

Là gãy xương nếu xương có bệnh từ trước như bệnh lý u xương, loãng xương, viêm xương… chỉ cần chấn thương nhẹ cũng có thể gãy xương. Gọi là gãy xương bệnh lý do xương không đủ chất dinh dưỡng.

Gãy xương do mỏi

Là trạng thái của xương lành mạnh nhưng không bị gãy do chấn thương gây ra nhưng do giảm sức chịu đựng, do stress liên tục nên dù có những chấn thương nhẹ nhưng được nhắc đi nhắc lại lâu dần gây gãy xương.

DỊCH TỄ

Gãy xương xảy ra ở mọi giới nam và nữ, mọi nhóm tuổi nhưng thường gặp nhất ở người trẻ từ 15 – 20 tuổi và người già trên 60 tuổi nhất là ở phụ nữ. Gãy xương do stress đối với vận động viên thường xảy ra ở giới nữ do giảm mức độ estrogen, do kinh nguyệt không đều, do stress thường xuyên nên rất có nguy cơ loãng xương.

PHÂN LOẠI

Gãy xương kín

Gãy xương kín độ 0: gãy xương không tổn thương mô mềm, thường là gãy xương gián tiếp không di lệch hoặc di lệch ít.

Gãy xương kín độ 1: có xây xát da nông. Gãy xương mức độ đơn giản hay trung bình.

Gãy xương kín độ 2: gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ trung bình hay nặng. Gãy xương có xây xát da sâu và tổn thương cơ khu trú do chấn thương. Nếu có chèn ép khoang cũng xếp vào giai đoạn này.

Gãy xương kín độ 3: gãy xương do chấn thương trực tiếp mức độ trung bình hay nặng. Gãy xương có chạm thương da rộng, giập nát cơ, có hội chứng chèn ép khoang thực sự hay đứt mạch máu chính.

Gãy xương hở

Gãy xương hở độ 1: da bị thủng do đoạn xương gãy chọc thủng từ trong ra. Xương gãy đơn giản ít bị nhiễm trùng.

Gãy xương hở độ 2: rách da, chạm thương da khu trú do chính chấn thương trực tiếp gây ra, nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình.

Gãy xương hở độ 3: rách da, tổn thương phần mềm rộng lớn, kèm theo tổn thương thần kinh, mạch máu.

Gãy xương có kèm theo tổn thương động mạch chính có nguy cơ nhiễm trùng lớn.

Gãy xương hở độ 4: đứt lìa chi hay gần lìa chi. Tình trạng nạn nhân rất trầm trọng do mất máu.

ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH VÀ TUỔI TÁC ĐẾN LOẠI GÃY XƯƠNG

Ở trẻ em, bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dày nên gặp các loại gãy cành tươi, gãy xương cong tạo hình.

Ở người già có loãng xương nên có một số xương xốp, yếu dễ bị gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi. Ở

giới nữ từ sau tuổi mãn kinh thì gãy xương do loãng xương xuất hiện sớm hơn.

TÁC ĐỘNG CỦA GÃY XƯƠNG Ở TOÀN THÂN VÀ TẠI CHỖ

Choáng chấn thương sau gãy xương

Hai yếu tố gây choáng trong gãy xương là mất máu và đau. Để tiên lượng nạn nhân có nguy cơ choáng sẽ dựa vào mức độ trầm trọng của xương gãy như gãy xương lớn, gãy nhiều xương, tổn thương nhiều mô mềm, đa chấn thương và các dấu hiệu trước choáng như mạch nhanh, chỉ số choáng là mạch trên huyết áp tâm thu lớn hơn 1 (bình thường là 0,5), dấu hiệu móng tay hồng trở lại muộn trên 2 giây sau khi bấm.

Chảy máu

Dẫn đến tình trạng choáng do mất máu nhất là gãy xương đùi, xương chậu. Chảy máu gây ra máu tụ dẫn

đến chèn ép khoang. Gãy xương có đứt mạch máu kèm theo giập tủy cũng gây nguy cơ tắc mạch máu do mỡ.

Đau đớn

Đau đớn cũng làm người bệnh rơi vào tình trạng choáng. Để giảm đau sau gãy xương điều cần thiết phải làm là bất động tốt xương gãy và tránh xử trí thô bạo khi thăm khám xương gãy. Thực hiện công tác tư tưởng để nạn nhân an tâm.

Tắc mạch máu do mỡ

Gãy xương có giập nát tủy có nguy cơ cao về khả năng mỡ trong tủy xương tràn vào trong mạch máu gây tắc mạch do mỡ là nguyên nhân gây tử vong.

Chèn ép khoang cấp tính

Nếu máu tụ vùng xương gãy lớn sẽ gây cản trở máu gây hội chứng chèn ép khoang.

Rối loạn dinh dưỡng

Chảy máu sau gãy xương gây ra khối máu tụ trung bình cũng góp phần gây hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

Co rút các cơ tại vùng gãy

Các cơ xung quanh vùng xương gãy tổn thương, phù nề làm cản trở máu lưu thông dẫn đến thiếu máu ở cơ, cơ bị co rút. Mặt khác, xương gãy có di lệch làm xương ngắn đi và cơ co lại, sau đó tự ngắn đi. Bất kỳ kích thích nào như đau xương chưa bất động cũng làm cơ co lại.

Chèn ép thần kinh ngoại biên

Tổn thương trực tiếp thần kinh bị rách hay đứt. Nếu do chèn ép cục bộ cũng gây rối loạn về thần kinh.

Nhiễm trùng

Bất kỳ gãy xương nào có tổn thương da, gãy xương hở đều có nguy cơ nhiễm trùng rất cao.

 

ĐIỀU TRỊ

Mục đích

Mục đích là làm liền xương gãy theo đúng hình dạng ban đầu và phục hồi tốt chức năng vận động cho người bệnh.

Nguyên tắc

Nắn các di lệch, bất động tốt và liên tục đủ thời gian, tập vận động chủ động sớm.

Phương pháp

Điều trị bảo tồn kinh điển: bó bột.

Bảo tồn cải tiến: sự bất động có tính tương đối (ví dụ: đặt nẹp, mang đai vải…).

Cố định ngoài: dùng khung cố định bên ngoài để cố định xương gãy.

Phẫu thuật: mổ kết hợp xương, đóng đinh nội tủy, bắt nẹp, cắt lọc trong gãy xương hở.

Kéo tạ: chỉ là giai đoạn đầu áp dụng cho một số gãy xương không vững trước khi bó bột hay khi mổ kết hợp xương.

SINH LÝ VÀ BỆNH HỌC GÃY XƯƠNG

Gãy xương do lực tác động trực tiếp tới xương do chấn thương, co rút rất mạnh của cơ bất thình lình làm bẻ cong xương tới một điểm gãy và tiếp tục truyền lực vào xương, hay nguyên nhân sinh bệnh học do giảm chất khoáng hoá ở xương. Sự mất khoáng chất xương xảy ra ở người bệnh nằm lâu, giảm sức chịu nặng của xương, quá trình lão hoá thì nguy cơ gãy xương càng cao với những stress nhỏ hay chấn thương. Có rất nhiều loại gãy xương, có vài loại gãy xương phổ biến. Gãy xương kín thì xương gãy nhưng không có vết thương bên ngoài hay có vết thương nhưng không thông thương với vùng xương gãy. Gãy xương kín ít đe dọa đến tính mạng nhưng nếu gãy xương không ổn định thì rất nguy hiểm đến sự sống ở cơ quan, mạch máu, như chảy máu bên trong, choáng. Gãy xương hở tổn thương trầm trọng đến mô cơ, mất máu nhiều, nhiễm trùng cao, đe dọa tính mạng người bệnh nặng nề.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Các dấu hiệu lâm sàng chính được phân thành hai nhóm chính:

Các dấu hiệu chắc chắn gãy xương: biến dạng, cử động bất thường, tiếng lạo xạo của xương gãy. Sau một chấn thương nếu thấy một hoặc nhiều trong các dấu hiệu kể trên thì chắc chắn có gãy xương.

Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương: đau, sưng, bầm tím, mất cơ năng. Các trường hợp gãy xương đều có các dấu hiệu trên nhưng trong bong gân, trật khớp… cũng có nên khó khẳng định là có gãy xương hay không.

CÁC DẤU HIỆU GÃY XƯƠNG BẰNG HÌNH ẢNH

X quang thông thường: chụp tối thiểu 2 bình diện (mặt và bên), chụp lấy đủ 2 khớp của 1 thân xương dài và ở các tư thế khác.

CT scan đối với các gãy xương phức tạp.

Phim X quang cho phép xác định những chi tiết gãy xương như sau: vị trí gãy, đường gãy, các di lệch, các đặc điểm hình ảnh mô mềm (mức độ phù nề).

TIẾN TRIỂN CỦA GÃY XƯƠNG

Sự phục hồi lưu thông máu ở vùng gãy xương

Bảng 34.1. Cấp cứu nạn nhân gãy xương chi

Ở xương lành các hệ thống mạch máu trong ống tủy xương đảm bảo nuôi dưỡng 2/3 thân xương cứng, chỉ 1/3 thân xương cứng được hệ thống các mạch máu dưới màng từ các mạch máu mô mềm xung quanh cung cấp. Gãy xương làm đứt đoạn hệ thống mạch máu dẫn đến tình trạng thiếu máu, thiếu oxy vùng xương gãy làm cản trở quá trình liền xương.

Yếu tố bất động đối với liền xương

Xương gãy gây đau và co mạch vì thế gây ra tình trạng thiếu máu nuôi tại vùng gãy làm ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Bất động để giảm đau, bất động giúp 2 mặt xương gãy áp sát vào nhau, tạo điều kiện để xương tái tạo kết nối các đoạn gãy.

 

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG

NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGƯỜI BỆNH

Sau khi bất động tốt người bệnh, điều dưỡng cần thẩm định lại dấu hiệu đau, sưng, da mất màu, chi không thẳng trục.

Tìm dấu hiệu chảy máu, kiểm tra dấu hiệu chèn ép thần kinh, tắc mạch như sờ mạch gần và xa vùng chi gãy, da chi ấm, giảm cảm giác.

Nhận định dấu chứng sinh tồn: phát hiện dấu hiệu choáng do mất máu như mạch nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp giảm, gia tăng nhịp thở.

Nhận định dấu hiệu chèn ép: hỏi nạn nhân về dấu hiệu tê, kiến bò ở chi. Sau khi nạn nhân đã được điều trị, điều dưỡng vẫn tiếp tục nhận định lại dấu hiệu chèn ép thần kinh, tìm kiếm dấu hiệu thiếu tưới máu do bất động bởi bó bột, kéo tạ hay do sự phù nề của chấn thương.

Nhận định lại tâm lý người bệnh như mức độ lo âu, xác định mức độ hiểu biết về sự gãy xương, sự lành xương, thời gian điều trị.

Nhận định lại mức độ thích nghi của người bệnh với gãy xương và sự tự chăm sóc chính người bệnh.

Nhận định về dinh dưỡng người bệnh: đau ăn không ngon, do bất động… Phát hiện sớm tình trạng choáng do đau, mất máu.

CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

Suy giảm chức năng vận động liên quan đến xương gãy và chấn thương mô mềm

Nhận định chung quanh vùng xương gãy, mô mềm như dấu hiệu bầm, sưng nề, vết thương rách da, mô giập nát, tình trạng vết thương…

Giữ nhẹ nhàng mô tổn thương bằng sự cố định vững khớp trên và dưới vùng gãy, tránh tổn thương thêm và đau gia tăng. Luôn luôn nhớ rằng trong bất kỳ trường hợp nào cũng không được nắn sửa xương khi chưa giảm đau hay gây tê cho nạn nhân.

Đắp đá lạnh để giảm phù nề làm ngưng chảy máu cho nạn nhân. Sau gãy xương do chảy máu sẽ gây  máu tụ, chèn ép kèm theo tổn thương cơ nên chi phù nề nhiều. Điều dưỡng nâng đỡ chi cao lên bằng cách kê gối giúp máu tĩnh mạch hồi lưu, giảm sưng. Nên đặt gối chêm lót dọc theo chiều dài chi, tránh đặt gối ngay các khớp vì dễ gây chèn ép chi.

Kiểm tra dấu hiệu chèn ép thần kinh, mạch máu mỗi giờ nhất là vùng gãy xương lớn. Nhận định dấu hiệu tổn thương mô mềm như chảy máu, phù nề, tình trạng vùng da chung quanh vết thương.

Giúp người bệnh duy trì được tư thế chức năng tối đa mà không gây đau đớn cho người bệnh, chêm lót tốt những vùng cố định, thường xuyên thăm hỏi người bệnh. Trợ giúp người bệnh thay đổi tư thế 2 giờ/1 lần. Nhận định toàn bộ về bó bột, kéo tạ, vết thương trong 1 – 2 giờ đầu và sau đó là 4 giờ/1 lần, ghi chú mức độ vận động, đo vòng chi để so sánh sự phù nề chi. Hướng dẫn người bệnh tập vận động cơ liên tục, các cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu, mông, tập 4 giờ/1 lần.

Cho người bệnh nghỉ ngơi, giúp người bệnh giảm căng thẳng, giúp phục hồi cơ thể sau chấn thương, giải thích cho người bệnh ích lợi của sự nghỉ ngơi.

Đau liên quan đến chèn ép thần kinh

Nhận định mức độ, tính chất, thời gian của cơn đau. Các chèn ép cấp tính thường biểu hiện bằng dấu hiệu điển hình của rối loạn cảm giác và vận động. Ví dụ như đau ở ống trụ, khi ấn vào rãnh trụ đau nhói và lan truyền theo đường đi xuống cẳng tay của thần kinh trụ.

Giúp người bệnh thực hiện tư thế giảm đau mà không ảnh hưởng đến tổn thương. Thay đổi tư thế 2 giờ/1 lần giúp cơ không bị mệt. Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh.

Đau liên quan đến chèn ép khoang sau gãy xương

Áp lực trong khoang bình thường là 0 – 5mmHg, khi gồng cơ chủ động áp lực tăng lên 50mmHg nhưng sau khi hết gồng cơ thì áp lực tụt xuống trị số bình thường sau 5 phút. Chèn ép khoang là sự tăng áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu thông máu qua khoang dẫn đến thiếu máu cục bộ. Nếu chèn ép kéo dài gây tổn thương cơ và rối loạn thần kinh. Điều dưỡng cần nhận định dấu hiệu đe dọa của chèn ép khoang là đau dữ dội ngày càng tăng, đau kéo dài khi sờ lên mặt da cứng và căng bóng. Đau là dấu hiệu  được phát hiện sớm nhất của chèn ép khoang. Đây là dấu hiệu sớm giúp điều dưỡng can thiệp ngay để tránh dẫn đến chèn ép khoang. Những dấu hiệu chèn ép rõ rệt là đau có kèm các biểu hiện thần kinh như cảm giác tê bì như kiến bò, giảm cảm giác, rối loạn vận động (cơ yếu đi). Điều dưỡng cần theo dõi thường xuyên và phát hiện sớm dấu hiệu chèn ép khoang vì thời gian chèn ép khoang 6 giờ được coi là trị số ngưỡng. Nếu dưới 6 sẽ giờ có hy vọng điều trị bảo tồn, nhưng trên 6 giờ thì có chỉ định phẫu thuật. Mốc thời gian cụ thể như sau:

6 giờ: giới hạn điều trị bảo tồn.

6 – 15 giờ phẫu thuật có thể giữ được chi.

trên 15 giờ đoạn chi để cứu sống nạn nhân.

Biến dạng cơ thể hay sự mất tạm thời chức năng độc lập của cơ thể

Nhận định sự nhận thức và mức độ độc lập của từng người bệnh. Giúp người bệnh có khoảng riêng tư, giúp người bệnh tự vệ sinh cá nhân, tự chăm sóc mình ở mức độ cho phép. Giúp người bệnh tự nâng người lên thay tã, xoay trở, vệ sinh… Giúp người bệnh ăn uống tốt tránh sụt cân, duy trì sức khỏe, tránh ảnh hưởng đến hình dạng cơ thể. Tự tập những cơ không tổn thương, hướng dẫn hay hỗ trợ tập những cơ tổn thương. Khuyến khích những thành viên trong gia đình duy trì quan hệ tốt, tôn trọng người bệnh. Nhờ thế người bệnh cảm thấy họ không phải là người tàn phế, giúp người bệnh tự tin và cố gắng tập luyện.

Giảm tưới máu mô do chấn thương

Nhận định tình trạng mô tổn thương: mức độ tổn thương, dấu hiệu chảy máu, mô hạt trên vết thương, mô hoại tử, mạch chi.

Kiểm tra màu sắc, nhiệt độ, mạch ngoại biên, phù, đau, chức năng vận động, đổ đầy máu ngoại biên, so sánh vùng tổn thương với chung quanh. Chăm sóc vết thương với phương pháp vô trùng, nâng cao chi phù nề giúp máu hồi lưu tốt, vận động thụ động, gồng cơ giúp máu luân lưu và cung cấp máu tốt. Theo dõi tình trạng phù nề vì phù nề cũng là nguy cơ trong giảm tưới máu cho mô. Giảm tưới máu cho mô cũng gây chậm lành vết thương.

Tổn thương da do bất động, do bó bột, kéo tạ

Nhận định bề mặt của da với các dấu hiệu chèn ép như: đỏ, đau, tình trạng vết thương. Xoay trở 2 giờ/1 lần, massage lưng, mông tránh bị chèn ép, loét, gồng cơ chi gãy giúp máu lưu thông tốt. Cho người bệnh phơi nắng giúp da chuyển hoá vitamin D trong quá trình lành xương. Theo dõi dấu hiệu tắc mạch do bất động. Về dinh dưỡng cho người bệnh ăn đầy đủ chất và uống nhiều nước. Hướng dẫn cho người bệnh tập vận động chi lành và qua chi lành người bệnh tập cho chi đau.

Nguy cơ nhiễm trùng do vết thương, do gãy xương hở, do xuyên đinh, do dẫn lưu, do môi trường bệnh viện

Nhận định dấu hiệu nhiễm trùng: sưng, nóng, đỏ, đau. Dấu hiệu toàn thân là sốt. Để tránh nguy cơ  nhiễm khuẩn điều dưỡng luôn áp dụng kỹ thuật vô khuẩn khi chăm sóc vết thương, che chở vùng xương lộ ra, cắt lọc mô cơ hoại tử, chăm sóc dẫn lưu. Thực hiện kháng sinh theo kháng sinh đồ, theo dõi nhiệt độ, đánh giá mức độ đau nhức. Ngoài ra, cần hướng dẫn người bệnh cách vệ sinh thân thể sạch sẽ, cách bảo vệ môi trường xung quanh an toàn sạch sẽ.

Chăm sóc gãy xương trẻ em

Trẻ em xương lành nhanh và cơ chế tự điều chỉnh biến dạng tốt hơn người lớn cho nên thường được chỉ định điều trị bảo tồn. Nếu người bệnh kéo tạ, điều dưỡng chăm sóc trẻ kéo tạ qua da, thường trọng lượng tạ không quá 3 kg. Điều dưỡng theo dõi sự liền xương mỗi ngày như đo chi, theo dõi phim X quang.

Chăm sóc da sạch sẽ, luôn theo dõi sát tình trạng da của trẻ. Xử trí ngay khi thấy trẻ có tổn thương trên da. Nếu trẻ được bó bột, điều dưỡng chăm sóc trẻ bó bột, phát hiện sớm chèn ép, rối loạn tuần hoàn, giúp trẻ thoải mái, dễ chịu. Hướng dẫn người nhà của trẻ cách chăm sóc bột. Cung cấp cho trẻ đồ chơi, tạo không khí vui chơi để giúp trẻ bớt khó chịu, bứt rứt, cho bé tự chăm sóc theo mức độ cho phép. Cần hướng dẫn trẻ cẩn thận với những động tác nào cần tự làm và những động tác nào không nên làm. Tạo cho trẻ sự tự tin và không lo sợ.

Vật lý trị liệu: không xoa bóp dù là nhẹ nhàng nhất ở vùng khớp vì dễ gây cứng khớp vĩnh viễn. Đơ khớp sau bó bột chỉ là tạm thời, không cần can thiệp.

 

GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

Khuyên không cho người bệnh mang nặng trên chi tổn thương. Tránh động tác gắng sức, tránh cố gắng đi trên chi bị thương. Người bệnh phải biết tự đánh giá cơn đau và cách giảm đau. Hướng dẫn người bệnh lấy lại sức cơ bằng dinh dưỡng và luyện tập. Hỗ trợ người bệnh xoay trở và hướng dẫn người bệnh cách xoay trở, vận động, khuyến khích người bệnh phơi nắng, hướng dẫn cách đi nạng. Sau gãy xương tình trạng dinh dưỡng vùng da cũng giảm do bất động sau kéo tạ, sau bó bột, do máu nuôi kém. Cần hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc da, vệ sinh da, xoa bóp da thoa chất làm mềm da. Vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét da… Táikhám đúng hẹn. Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu viêm xương như chảy dịch quanh vết thương, sốt, đau không giảm.

 

LƯỢNG GIÁ

Tình trạng chi gãy liền tốt. Người bệnh đi lại được không thấy dấu hiệu di lệch. Người bệnh không bị viêm xương.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Caroll Miller. Musculoskeletal. Knowledge base for Patient with Dysfunction, in Medical Surgical Nursing Foundations for Clinical Practice, 2nd Edition,WB Saunders company, 1998, 837 – 945.

Susan Ruda, Musculoskeletal Problem, Nursing Role in Management Musculoskeletal Proplems, in Medical Surgical Nursing, fourth Edition, Lewis Collier Heitkemper/ MOSBY, 1992, 1839 – 1892.

Musculoskeletal system, chapter 4, Mosby’s Manual of Clinical Nursing, second Edition, the C, V, Mosby Company, 1986, 375 – 474.

Nguyễn Quang Long, Đại cương về gãy xương, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, tập 5, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bộ môn ngoại tổng quát, 1988, 46.

Chăm sóc ngoại khoa (tài liệu thí điểm giảng dạy Điều dưỡng Trung học) 03 – SIDA Hà Nội, 1994, 110 – 112.

Nguyễn Quang Long, Đại cương về gãy xương, Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năng, lưu hành nội bộ, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 9.

Chỉnh hình và chấn thương học, tổ chức Y tế Thế giới, đề án đào tạo 03 – SIDA, Hà Nội, 1993.

Nguyễn Văn Quang, Nguyên tắc chấn thương chỉnh hình, Hội Y Dược học thành phố Hồ Chí Minh, 1987, 104.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương – Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp