Dụng cụ thăm khám
Thiết bị phóng đại
Dụng cụ cách ly (cô lập răng)
Trong một vài trường hợp, việc đặt đê cao su không đủ để cô lập răng. Khi đó, các vật liệu hỗ trợ như OraSeal hoặc OpalDam (Ultradent Products, Inc., South Jordan, Utah, USA) có thể được bơm vào xung quanh khe hở giữa clamp (kẹp đê) và răng để tăng khả năng cô lập răng (H7.7).
Trường hợp mất mô răng quá nhiều thì nên tái tạo lại thân răng để dễ dàng đặt cách ly, có thể sử dụng GIC hoặc composite (H7.8).
Nếu việc đặt đê cao su có thể làm ảnh hưởng đến phục hình hoặc phục hồi hiện có thì có thể sử dụng dụng cụ cố định đê, chẳng hạn như Wedjets (Coltene/Whaledent GmbH) thay thế cho kẹp đê (clamp) (H7.9).
Dụng cụ điều trị
Thiết bị xác định chiều dài
Ngày nay, máy định vị chóp (EAL – electronic apex locators) được coi là giúp xác định chiều dài nội nha chính xác hơn so với phim X quang 2D thường quy. Nên sử dụng phối hợp cả hai để đạt kết quả tốt nhất.
Dụng cụ mở tủy
Mũi khoan kim cương được sử dụng cho những răng mang phục hình sứ/toàn sứ. Mũi khoan carbide sử dụng cho phục hình/phục hồi bằng kim loại (amalgam, vàng, sườn kim loại) và composite.
Các mũi khoan phổ biến là mũi tròn kim cương #2, 4 và 6, mũi tròn carbide #4 và mũi carbide #1157.
Sau khi đã mở vào buồng tủy thì sử dụng mũi khoan đầu tận cùng an toàn (endo Z) để tiếp tục nhằm tránh nguy cơ làm thủng sàn tủy.
Đôi khi còn cần thêm một số dụng cụ hỗ trợ nhằm xác định miệng (lỗ vào) ống tủy (H7.13).
Việc xác định miệng ống tủy đôi lúc sẽ gặp khó khăn do sự canxi hóa. Để loại bỏ những cấu trúc canxi hóa này, có thể sử dụng mũi Munce, Mueller hoặc LN (Thụy Sĩ). Đây là những loại mũi khoan cán dài, có nhiều kích thước khác nhau, sử dụng với tay khoan chậm và không xịt nước nên có thể tạo ra nhiều mảnh vụn mô.
Đầu rung siêu âm cũng là dụng cụ đắc lực giúp xác định miệng ống tủy. Các chất bơm rửa, thuốc nhuộm cũng có thể được sử dụng hỗ trợ. Nhỏ một giọt NaOCl vào buồng tủy rồi quan sát bằng kính hiển vi sẽ nhìn thấy những chỗ nổi bọt và “sáng lên” chính là miệng ống tủy.
Dụng cụ làm sạch và tạo hình (sửa soạn) ống tủy
Kích thước trâm là kích thước đầu làm việc nhân 100 lần (ví dụ trâm 25 sẽ có kích thước đầu tận cùng là 25/100 = 0.025 mm). Mã màu của trâm được quy định dựa trên kích thước trâm. Ngoại trừ 3 trâm số nhỏ nhất là 6, 8 và 10 thì mã màu đều được lặp lại (H7.15).
Độ thuôn là sự gia tăng đường kính trâm sau mỗi 1 mm, bắt đầu từ phần đầu nhọn cho đến phần gần cán. Độ thuôn của trâm không thay đổi trên toàn bộ phần chiều dài làm việc (thường là 16 mm).
Một vài loại trâm máy có độ thuôn biến đổi, nghĩa là độ thuôn không còn cố định đối với toàn bộ phần chiều dài làm việc và thay đổi trên từng đoạn khác nhau của trâm.
Một khái niệm quan trọng trong việc mở tủy và khi sửa soạn 1/3 trên và 1/3 giữa đó là tạo lối vào thẳng (straight-line access). Hệ thống ống tủy thường có hình dạng tương tự với đồng hồ cát. Việc tạo lối vào thẳng giúp loại bỏ những đoạn cong ở phần ống tủy trên và giữa, chỉ để lại đoạn cong ở phần chóp.
Trước đây H-file thường được sử dụng nhiều để làm loe ống tủy. Hiện nay thì sử dụng mũi Gates – Glidden, Peeso reamers để mở rộng 2/3 trên. Gates – Glidden và Peeso reamers còn được sử dụng để khoan ống mang chốt sau khi kết thúc điều trị tủy.
Phần 1/3 ống tủy phía chóp có thể được sửa soạn bằng trâm tay hoặc trâm máy như bình thường. Kích thước và độ thuôn sau cùng của ống tủy được quyết định bởi độ rộng ống tủy, độ cong ống tủy và chiều dài chân răng chứ không hoàn toàn quyết định giống nhau.
Trước đây, trâm nội nha được chế tạo từ thép carbon (carbon steel). Thép carbon cứng nhưng không dẻo và bị giảm chất lượng sau mỗi lần hấp. Thép không gỉ (stainless steel) ra đời và có nhiều ưu điểm về độ cứng, độ dẻo được cải thiện hơn so với thép carbon. Tuy nhiên gần đây, trâm nội nha bằng NiTi (nickel titanium) được sử dụng nhiều nhất khi chế tạo vật liệu nội nha. Nickel titanium vừa có độ cứng, vừa dẻo, có khả năng kháng nhiệt tốt khi hấp và khả năng chịu được tốc độ cũng như torque của nhiều loại máy nội nha.
Dụng cụ bơm rửa, chất bơm rửa và thuốc băng nội nha
NaOCl vẫn là chất bơm rửa phổ biến hàng đầu nhờ khả năng phân hủy mô tủy, tính kháng khuẩn tốt và khả năng thâm nhập sâu vào các ống ngà. Chlorhexidine 2% (CHX) cũng diệt khuẩn tốt và ít gây khó chịu như NaOCl nhưng lại không có khả năng phân hủy mô. Ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA hay EDTAC) được sử dụng để bơm rửa nhờ khả năng loại bỏ lớp mùn ngà, tuy nhiên nó lại không có đặc tính kháng khuẩn và phân hủy mô như những loại khác. Nước muối có thể được sử dụng làm chất bơm rửa giữa những lần thay đổi loại tác nhân nhất định, chẳng hạn như giữa NaOCl và CHX để ngăn cản các phản ứng hóa học không mong muốn giữa hai hợp chất. Những chất bơm rửa hỗn hợp, chẳng hạn như MTAD và QMix (Dentsply Sirona, Inc., Tulsa, Oklahoma, USA) cũng được đề nghị sử dụng trong nội nha.
Dung dịch bơm rửa được đưa vào ống tủy bằng ống bơm và kim bơm kích thước nhỏ. Kim bơm rửa nội nha có đường kính từ 25 – 31 gauge (số càng lớn thì đường kính càng nhỏ).
Kim bơm rửa có nhiều kiểu thiết kế khác nhau, kim bơm rửa loại có lỗ thoát phía bên (side-vented) được khuyên dùng do khả năng giảm áp lực khi bơm rửa, do đó giảm nguy cơ đẩy chất bẩn và dung dịch bơm rửa quá chóp.
Ngày này, các thiết bị như Endoactivator (H7.19) là hệ thống bơm rửa siêu âm được sử dụng khá rộng rãi để tăng hiệu quả bơm rửa và làm sạch.
Đối với nhiều bác sĩ lâm sàng, khi chưa thể kết thúc việc điều trị do gò bó về mặt thời gian, do ống tủy còn chảy dịch liên tục không thể thấm khô được thì bác sĩ có thể băng thuốc tạm thời giữa các lần hẹn. Loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất hiện nay vẫn là Calcium hydroxide [Ca(OH)2] nhờ khả năng kháng khuẩn tốt và hỗ trợ phân hủy mô tủy còn sót trong ống tủy. Ca(OH)2 hiện có hai dạng chính: nước + bột và dạng kem (paste). Dạng kem (paste) có thể dễ dàng bơm vào ống tủy bằng đầu bơm hoặc bằng lentulo (H7.20).
Ngoài ra còn có loại thuốc băng nội nha được sử dụng phổ biến không kém đó là CHX gel 2%.
Vật liệu và dụng cụ trám bít
Côn gutta-percha có nhiều kích thước và độ thuôn khác nhau. Côn gutta-percha chính sẽ có đường kính và độ thuôn tương ứng với trâm sửa soạn cuối cùng. Ngoài ra còn có nhiều loại côn phụ khác dùng cho nhiều trường hợp lâm sàng khác nhau.
Côn giấy (paper point) dùng để thấm khô ống tủy trước khi trám bít. Mục đích của việc thấm khô ống tủy là do sealer có khuynh hướng kỵ nước, do đó nếu ống tủy không khô sẽ làm ngăn cản sealer chảy trong ống tủy. Độ ẩm còn làm ảnh hưởng đến sự đông cứng của sealer.
Sealer là loại cement được đưa vào trong lòng ống tủy nhắm kết dính vật liệu trám bít với thành ống tủy. Trước đây sealer kẽm-oxide eugenol được sử dụng nhiều, còn hiện nay thì các sealer hiện đại dần thay thế là epoxy resin hoặc vật liệu sứ sinh học (bioceramic materials) (H7.21).
Đưa sealer vào ống tủy có thể thực hiện bằng cách phết lên côn gutta-percha, côn giấy hoặc đưa vào bằng dụng cụ quay như lentulo (H7.20).
Dụng cụ lèn (spreader) dùng trong phương pháp lèn ngang. Cây lèn có nhiều kích thước khác nhau, có loại cầm bằng ngón tay (finger-held) hoặc bằng bàn tay (hand-held) (H7.22).
Nguồn nhiệt (Heat source, chẳng hạn như System B) mục đích là để làm nóng gutta-percha, để dễ dàng bơm vào bằng áp lực. Nguồn nhiệt còn dùng để cắt gutta-percha tại bất kỳ đoạn nào trong ống tủy.
Súng bơm gutta-percha (Thermoplasticized gutta-percha dispensers (chẳng hạn như Obtura [Obtura Spartan, Algonquin, IL, USA] và Calamus [Dentsply Sirona, Tulsa, Oklahoma, USA]) là thiết bị để làm nóng gutta-percha trong lòng súng trước, làm cho gutta-percha mềm và dễ nhồi vào ống tủy hơn. Sau đó bơm gutta-percha vào trong ống tủy và nhồi dọc xuống. Khi gutta-percha nguội đi thì nó thay đổi đặc tính và trở nên ổn định hơn trong lòng ống tủy. Một vài loại máy, chẳng hạn như Dual Calamus (Dentsply Sirona, Tulsa, Oklahoma, USA) thì có cả nguồn nhiệt (Heat source) và đầu bơm gutta-percha trong cùng 1 thiết bị (H7.23).
Vật liệu trám tái tạo thân răng
Gồm các vật liệu trám tạm gốc eugenol như kẽm oxide eugenol (ZOE) hay intermediate restorative material (IRM) hoặc không eugenol như Cavit hay Glass ionomer. Trám kết thúc thường dùng nhất vẫn là composite. Chất lượng của phục hồi sau cùng ảnh hưởng rất lớn đến thành công của việc điều trị nội nha.
Dụng cụ phẫu thuật nội nha
Dụng cụ rạch và dẫn lưu
Thủ thuật thường sử dụng với lưỡi dao 12 và 15 tùy trường hợp. Thực hiện đường rạch không chỉ đơn giản là ở trên nướu mà phải rạch sát đến xương vỏ. Thông thường đường rạch là theo chiều ngang, cần chú ý những mốc giải phẫu quan trọng như lỗ cằm. Sau khi rạch thì dùng cây bóc tách để tách mô cho mủ và dịch chảy ra. Trường hợp sưng nhiều thì dùng kẹp ép thẳng vào chỗ sưng để đẩy hết dịch ra ngoài. Sau đó nạo sạch và bơm rửa thật nhiều với nước muối vô trùng.
Đa số trường hợp nội nha đều lành thương sau khi kết thúc điều trị, không cần đặt dẫn lưu. Nếu trong trường hợp cần đặt dẫn lưu thì cắt 1 đoạn từ đê cao su nhét vào bên trong ổ mủ, có thể khâu cố định nếu cần. Trường hợp sưng lan rộng thì có thể phải sử dụng đến ống dẫn lưu Penrose drain.
Dụng cụ phẫu thuật cắt chóp (Root End Surgery)
[lockercat]
Lưỡi dao được sử dụng nhiều trong phẫu thuật là lưỡi 15C, nhỏ hơn và cắt mô mềm tốt hơn so với lưỡi 15 truyền thống.
Về cầm máu nhằm giúp quan sát rõ phẫu trường và đặt thuốc trám ngược thì các tác nhân cầm máu thông thường như gòn tẩm epinephrine (epinephrine pellets), sắt sulfate hoặc collagen khối đều có thể sử dụng.
Trước đây amalgam thường được dùng để trám ngược, tuy nhiên do ảnh hưởng của độ ẩm nên amalgam không thể trám kín vùng chóp răng hoàn toàn, do đó làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật. Hiện nay vật liệu được sử dụng phổ biến nhất là mineral trioxide aggregate (MTA; Dentsply Sirona, Tulsa, Oklahoma, USA) và Bioceramic putty (Brassler, Augusta, Georgia, USA) nhờ khả năng bít kín hoàn hảo và kích thích tái tạo mô cứng.
Tùy thuộc vào kích thước của nang và cấu trúc xương mà có thể sử dụng vật liệu ghép xương hoặc màng tự tiêu đặt vào trong hốc xương để nâng đỡ và tăng cường khả năng tái tạo xương.
Cuối cùng là đặt vạt trở lại và khâu đóng. Thường sử dụng chỉ 5-0 hoặc 6-0 để khâu vạt.
Nguồn: Endodontics Principle and Practice – Mahmoud Torabinejad, Ashraf F. Fouad, Shahrokh Shabahang.
[/lockercat]