Sở y tế Thừa Thiên Huế - Máy Ép Cám Nổi | Dây Chuyền Sản Xuất Thức Ăn Thủy Sản Tối Ưu

Thông tin y học

BỆNH GAN NHIỄM MỠ & VIÊM GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU

Ngày cập nhật

05/03/2009

BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU LÀ GÌ ?

Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic fatty liver disease = NAFLD) bao gồm một số bệnh về gan, từ gan nhiễm mở đơn thuần (steatosis) đến viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (Nonalcoholic steatohepatitis = NASH) và xơ gan. Tất cả các giai đoạn của NAFLD đều có chung dấu hiệu tẩm nhuận mỡ ở trong tế bào gan. Trong viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) mở tẩm nhuận kết hợp với mức độ viêm gan và xơ hoá gan.

Sở dĩ dùng từ “không do rượu” là bởi vì NAFLD và NASH xảy ra ở những người không uống rượu. Tuy nhiên, trong nhiều khía cạnh khác, hình ảnh mô học của NAFLD lại tương tự như hình ảnh được thấy trong bệnh gan do uống quá nhiều rượu. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng của NAFLD và NASH lại rất khác với bệnh cảnh của bệnh gan do rượu

DIỄN TIẾN CỦA NAFLD NHƯ THẾ NÀO ?

Diễn tiến của NAFLD bắt đầu từ giai đoạn đơn giản nhất, thường gọi là gan nhiễm mỡ. Gan nhiễm mỡ là diễn tiến bất thường đầu tiên của NAFLD. Gan nhiễm mỡ đơn thuần liên quan đến sự tích tụ mỡ trong tế bào gan mà không có hiện tượng viêm hoặc xơ hoá. Thực ra, mỡ cấu tạo bởi các phân tử mỡ (triglycerid) tích tụ trong các túi rất nhỏ nằm trong các tế bào gan. Sự tích tụ mỡ trong tế bào gan không giống như các tế bào mỡ (adipocyte) cấu tạo nên cơ thể chúng ta.

Gan nhiễm mỡ là bệnh lành tính bởi tự thân nó không gây bất kỳ tổn thương gan nào đáng kể. Giai đoạn kế tiếp và nguy hiểm hơn của NAFLD là viêm gan nhiễm mỡ (NASH). Rất may là chỉ một phần nhỏ bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ tiến triển thành NASH. Viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến sự tích tụ mỡ trong tế bào gan giống như trong viêm gan. Tế bào bị viêm có thể gây tổn thương tế bào gan. Cần lưu ý, trong khi gan nhiễm mỡ là bệnh lành tính thì ngược lại viêm gan nhiễm mỡ có thể dẫn đến xơ gan không hồi phục. Xơ gan là giai đoạn nặng nhất và sau cùng của diễn tiến NAFLD.

CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC GÂY RA TÍCH TỤ MỠ TRONG GAN LÀ GÌ ?

Thực vậy, có nhiều nguyên nhân khác gây ra sự tích tụ mỡ trong gan ngoài chứng NAFLD. Tuy nhiên NAFLD và NASH được xem như bệnh gan nhiễm mỡ tiên phát. Bệnh gan nhiễm mỡ thứ phát bao gồm :

Bệnh gan do rượu là bệnh gan nhiễm mỡ thứ phát thường gặp nhất.
Wilson.

Kế tiếp là viêm gan mạn tính do virut C và B, viêm gan mạn tín tự miễn dịch và bệnh

Một dạng gan nhiễm mỡ thứ phát khác mà không liên quan đến bệnh gan đặc thù. Trong những trường họp ny, sự tích tụ mỡ trong gan l do sự rối loạn biến dưỡng mỡ hơn l sự tổn thương trực tiếp đến tế bo gan. Cĩ thể kể đến cc nguyn nhn gy ra như do thuốc (prednisone), suy dinh dưỡng v thiếu men biến dưỡng lipid.

NGUYÊN NHÂN GÂY RA NAFLD VÀ NASH LÀ GÌ ?

Nguyên nhân chính gây ra NASH vẫn còn chưa biết rõ. Tuy nhiên, nguyên nhân chung của tất cả các giai đoạn của bệnh gan nhiễm mỡ (NAFLD) là do sự kháng insulin.

KHÁNG INSULIN LÀ GÌ VÀ LIÊN QUAN ĐẾN NAFLD NHƯ THẾ NÀO ?

Kháng insulin là tình trạng trong đó tín hiệu sinh hoá truyền đi giữa insulin và tế bào đích bị gián đoạn. Hậu quả là insulin không thực hiện được chức năng bình thường và đầy đủ. Nói cách khác là cơ thể kháng lại tác dụng của insulin.

Bình thường tuỵ tạng tiết ra insulin suốt ngày để đáp ứng với thức ăn đi vào cơ thể. Insulin có tác dụng duy trì đường huyết ở mức độ bình thường. Nếu insulin không hoạt động, đường huyết sẽ tăng cao và gây ra bệnh đái đường. Insulin là một hormon tác động lên các thụ thể của tế bào để tạo ra các phản ứng sinh hoá để điều hoà đường huyết. Các tế bào đích mà insulin nhắm đến là các tế bào mỡ, tế bào cơ vân và tế bào gan.

Trong trường hợp kháng insulin, sự thiếu các thụ thể insulin khiến cho insulin hoạt động kém hơn bình thường. Như vậy, tuỵ tạng bắt buộc phải sản xuất insulin nhiều hơn bình thường để duy trì đường huyết ở mức bình thường. Tuy nhiên, mặc dù đường huyết bình thường, những bệnh nhân này do bị béo phì nên đã dẫn đến tình trạng kháng insulin.

Khi tình trạng kháng insulin đang tiến triển, thì ngay cả insulin ở nồng độ rất cao cũng trở nên vô hiệu quả. Mức độ kháng insulin cao dẫn đến nồng độ đường huyết tăng cao và gây ra bệnh đái đường týp 2. Đái đường týp 2 thường được xử trí bằng cách chế độ ăn, tập luyện và thuốc làm tăng độ nhạy cảm với insulin. Tuy nhiên, nếu tiến trình này không kiểm soát được thì tuỵ tạng có thể ngừng tiết insulin. Như vậy, bệnh nhân đòi hỏi phải tiêm insulin, dẫn đến bệnh đái đường týp 2 phụ thuộc insulin. Kháng insulin và đái đường týp 2 hoàn toàn khắc hẵn với đái đường týp 1, còn được gọi là đái đường ở trẻ. Trong đái đường týp 1, sự thiếu insulin xảy ra rất sớm trong giai đoạn đầu đời nên cần phải sử dụng ngay liệu pháp insulin.

Kháng insulin cũng có thể xảy ra sớm trong giai đoạn đầu đời nhưng thường gặp nhất là giai đoạn muộn do bị chứng béo phì. Lối sống ít hoạt động, ăn quá nhiều chất đường và mỡ cũng có thể gây ra tình trạng kháng insulin. Hơn nữa, mức độ kháng insulin tăng theo chỉ số BMI (Body Mass Index) và mỡ bụng. Nồng độ lipid (LDL cholesterol và triglycerid) tăng thường kết hợp với kháng insulin. Kháng insulin dẫn đến những thay đổi trong quá trình biến dưỡng chất đường và mỡ ở gan, cơ và tế bào mỡ. Hậu quả của những biến đổi này là tăng sự tẩm nhuận và tích tụ mỡ trong tế bào gan. Triglycerid được hấp thu từ thức ăn cũng như từ mỡ vùng bụng và các cơ ngoại vi. Sau đó lượng lớn triglycerid này sẽ được dự trữ trong các túi nhỏ ở tế bào gan. Như vậy, bệnh gan nhiễm mỡ đã hình thành.

TRIỆU CHỨNG CỦA NAFLD VÀ NASH LÀ GÌ ?

Triệu chứng của NAFLD và NASH cũng tương tự nhau. Triệu chứng thường rất nghèo và không đặc thù. Đasố bệnh nhân thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, có một số có thể đau âm ỉ ở vùng hạ sườn phải. Đau bụng trong NAFLD và NASH được nghĩ đến là do sự căng trướng của gan vì gan lớn hoặc do gan bị viêm.

Trong các bệnh gan do rượu, viêm gan do virus B và C, triệu chứng rất trầm trọng, có thể dẫn đến suy gan cấp tính thì ngược lại không thấy trong NAFLD và NASH.

Dấu hiệu kinh điễn của kháng insulin thường dựa vào dấu hiệu khám lâm sàng trong NAFLD và NASH. Như đã nói ở trên, béo phì (nhất là vùng bụng) là dấu hiệu thường gặp nhất. Hơn nữa, bệnh nhân bị đái đường týp2 lâu ngày sẽ bị biến chứng do đái đường như bệnh ở võng mạc, suy thận và bệnh mạch vành. Huyết áp cao cũng thường gặp. Acanthosis nigricans tức là chứng gai đen, có thể là dấu hiệu điển hình của kháng insulin và thường gặp ở trẻ em bị NASH.

Giai đoạn xơ gan hường xảy ra muộn (khoảng từ 50-60 tuổi), hậu quả của sau nhiều năm bị NASH. Dấu hiệu của xơ gan còn hồi phục được bao gồm gan lớn, cứng, mạch máu hình sao, nhỏ ở da, ban đỏ ở lòng bàn tay, móng tay trắng nhợt, rụng tóc, lông, trướng tĩnh mạch ở bụng, ở phụ nữ thì kinh nguyệt không đều hoặc mất kinh còn ở nam giới thì dịch hoàn teo nhỏ và vú sưng to. Dấu hiệu xơ gan mất bù bao gồm các triệu chứng trên (ngoại trừ gan không lớn mà teo lại), ngoài ra còn các triệu chứng khác như phù chi dưới, bụng báng, xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản và lú lẫn.

NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA NASH

Biến chứng của NASH bao gồm xơ gan (được xem như giai đoạn cuối cùng của NAFLD) và ung thư gan nguyên phát (HCC)

Nguy cơ phát triển thành xơ gan ở bệnh nhân bị NASH thay đổi trong khoảng từ 8% đến 15%. Cho đến tận bây giờ, vẫn còn rất ít công trình nghiên cứu theo dõi suốt toàn bộ tiến trình của bệnh để có đầy đủ dữ liệu xác thực về tiến trình chuyển từ NASH sang xơ gan. Tuy nhiên, với các chứng cớ gián tiếp đã xác định NASH đã dẫn đến xơ gan. Thí dụ ở một số bệnh nhân, đã được chẩn đoán xác định NASH lúc mới khởi đầu bằng sinh thiết và sau này đã trở thành xơ gan.

Tuy nhiên, điều quan trọng cần hiểu là trong phần lớn trường hợp chuyển thành xơ gan, hiện tượng tẩm nhuận mỡ ở gan đã bị thoái biến cùng với tiến trình viêm. Trong trường hợp này, xơ gan được gọi là xơ gan do thoái biến.

Ngoài ra, các công trình nghiên cứu gần đây cho thấy tối thiểu gần 50% các trường hợp xơ gan do thoái biến xảy ra ở những bệnh nhân trước đây bị chứng béo phì hoặc đái đường týp 2. Trong những trường hợp này, hiện tượng kháng insulin được xem là nguyên nhân cơ bản gây nên chứng xơ gan vô căn (cryptogenic cirrhosis). Thực vậy, số trường hợp ghép gan để chữa trị chứng xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ ngày càng tăng. Tần suất tái phát NASH xảy ra ở những gan mới được ghép ở những bệnh nhân được ghép gan vì chứng xơ gan vô căn đã khẳng định nguyên nhân gây ra xơ gan của NASH. Sau cùng, một công trình nghiên cứu ở Pháp cho thấy những bệnh nhân bị NASH có nguy cơ phát triển thành xơ gan tương đồng với những bệnh nhân bị viêm gan do HCV.

Có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ung thư gan tiên phát (HCC) xảy ra ở những bệnh nhân bị xơ gan do NASH. Thật vậy, tần suất ung thư gan tiên phát ở những bệnh nhân bị xơ gan do NASH xảy ra tương đồng với xơ gan do HCV (1-2% mỗi năm).

CHẨN ĐOÁN NAFLD VÀ NASH NHƯ THẾ NÀO ?

Vì không có những dấu hiệu lâm sàng cũng như sinh hoá đặc hiệu, nên NASH được chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây gan nhiễm mỡ khác và các nguyên nhân gât tăng men gan.

Dấu hiệu bất thường về sinh hoá thường gặp nhât trong máu ở NASH là sự tăng nồng độ men transaminase (ALT và AST) từ nhẹ đến trung bình. Transaminase là men gan thường tăng cao trong các loại bệnh về gan khác nhau. Trong NASH nồng độ ALT tăng cao hơn AST trong khi bệnh gan do rượu thì AST lại tăng cao hơn ALT.

Các xét nghiệm máu khác về gan bao gồm bilirubin và alkalin phosphatse thường không tăng trong NASH. Tuy nhiên Gammaglutamyltranspeptidase lại tăng trung bình. Còn Ferritin huyết thanh (một loại protêin liên quan đến sắt dự trữ và viêm) lại tăng cao đáng kể nhưng Transferrin lại bình thường.

Các test về bất thường sinh hoá liên quan đến kháng insulin bao gồm

Tăng cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, triglycerid và đường huyết.
Giảm HDL-cholesterol

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán tốt nhất về gan nhiễm mỡ. Dấu hiệu siêu âm kinh điển về gan nhiễm mỡ là gan tăng phản hồi âm (gan sáng). Tuy nhiên độ nhạy của siêu âm giảm đi ở những bệnh nhân có mỡ vùng bụng quá dày.

Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) cũng là phương pháp tốt giúp chẩn đoán gan nhiễm mỡ và có thể định lượng được độ tẩm nhuận mỡ trong gan. Tuy nhiên chụp CT có thể bị trở ngại do lượng sắt tồn động trong gan nhiễm mỡ. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) là chẩn đoán hình ảnh tốt nhất đối với gan nhiễm mỡ, tuy nhiên chi phí chụp còn quá đắt tiền. Vì vậy chẩn đoán hình ảnh chưa thực sự cần thiết trong gan nhiễm mỡ.

Chẩn đoán NAFLD có thể dựa vào các tiêu chí sau:

dấu hiệu lâm sàng và sinh hoá của kháng insulin
tăng nồng độ men gan ALT kinh niên
Dấu hiệu gan nhiễm mỡ trên siêu âm
Loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng ALT và gan nhiễm mỡ.
Sinh thiết gan có thể được thực hiện để chẩn đoán xác định và đánh giá độ nặng của bệnh.

ĐIỀU TRỊ NAFLD VÀ NASH NHƯ THẾ NÀO ?

Vì quá trình tiến triển của NAFLD diễn ra rất chậm, nên đến nay vẫn chưa có liệu pháp nào thật sự hiệu quả. Tuy nhiên, liệu pháp điều trị bao gồm : giảm cân nếu có béo phì, làm giảm nồng độ cholesterol, triglycerid và đường huyết tăng cao tỏ ra có hiệu quả trong điều trị gan nhiễm mỡ.

Giảm cân có thể làm giảm men transaminase tăng cao trong máu. Cứ giảm 1% thể trọng thì tỉ lệ men transaminase giảm 8%.

Một số công trình nghiên cứu cho thấy có thể sử dụng thuốc làm giảm đường huyết hoặc giảm lipid trong liệu pháp điều trị NASH..

+ Troglitazone (Rezulin) là chất hoạt hoá thụ thể gamma (PPARg = Peroxisome Proliferators Activating Receptor gamma) có tác dụng tăng hiệu ứng insulin. Tuy nhiên, FDA đã loại bỏ chất này ra khỏi thị trường do độc tính đối với tế bào gan. Tuy vậy, trước khi bị loại bỏ, một công trình thử nghiệm Troglitazone trên b/n bị NASH trong thời gian 6 tháng cho thấy Troglitazone đã làm giảm đáng kể nồng độ transaminase. Troglitazone cũng như các nhóm Thiazolidinedione, có tác dụng làm tăng độ nhạy của insulin, làm giảm phản ứng viêm và sự xơ hoá gan.

+ Một công trình thử nghiệm với Gemfibrozil (Lopid), một chất làm giảm nồng độ lipid-huyết, cũng cho thấy hiệu quả làm giảm men transaminase và triglycerid trong máu. Tuy nhiên, thử nghiệm với Clofibrate (Atromid-S), một chất làm giảm lipid-huyết khác, lại không có hiệu quả như trên.

+ Công trình thử nghiệm với Metformin (Glucophage), một chất làm tăng tác dụng của insulin được dùng trong điều trị đái đường týp2, cho thấy có tác dụng làm giảm transaminase và tẩm nhuận mỡ trong gan. Công trình nghiên cứu mới đây cũng cho thấy nhóm Statin cũng có hiệu quả đối với gan nhiễm mỡ.

+ Một công trình nghiên cứu khác cho thấy Ursodiol (Actigall, Urso) ciũng làm giảm transaminase cải thiện chức năng gan. Cơ chế tác dụng chưa rõ nhưng có lẽ liên quan đến hệ miễn dịch làm giảm phản ứng viêm.

Tóm lại, giảm cân thông qua tập luyện và chế độ tiết thực kết hợp với thuốc tăng nhạy cảm của insulin có thể giúp gan nhiễm mỡ phục hồi lại bình thường. Các liệu pháp khác có lợi ích trong việc làm chậm tiến trình của phản ứng viêm và xơ hoá.

(Theo MedicineNet.com)

BS NGUYỄN VĂN THÔNG

Gửi tin qua email