Mục tiêu
1.Liệt kê được các nguyên nhân gây ung thư xương.
-
Phân loại được các loại xương
-
Mô tả được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của u xương.
-
Trình bày được các nguyên tắc điều trị u xương.
1.Đại cương
Ung thư xương là khôi u ác tính xuât phát từ các tế bào của xương , trong đó hay gặp nhất là ung thư liên kết tạo xương và tạo sụn. Đây là loại ung thư thường gặp ở thiếu niên và thanh niên trẻ. Trẻ em nam gặp nhiều hơn nữ. Các lứa tuổi khác, ung thư xương là loại hiếm gặp, tỷ lệ khoảng 0,5% so với toàn bộ các ung thư.
2.Nguyên nhân và phân loại
2.1 Nguyên nhân gây ung thư xương
Hiện nay hoàn toàn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra ung thư xương. Có một số yếu tố được coi là tác nhân có liên quan nhưng chưa được chứng minh.
-
Bức xạ ion hóa: là tác nhân vật lý từ môi trường bên ngoài gây ung thư. Ở Mỹ, ung thư xương do tia xạ chiếm 18% trong tất cả các ung thư xương.
-
Chấn thương: tác đọng va đập từ ngoài xương, chấn thương có thể xảy ra doi hoạt động thể thao; do tai nạn giao thông.Trên thực tế lâm sàng có một số ung thư xương phất triển tại vừng bị va đập hoặc gãy xương, nhất kaf vừng đầu trên xương chày. Những trường hợp này rất khó giải thích chấn thương xảy ra ngẫu nhiên hay là nguyên nhân khởi động các tế bào xương quá sản.
-
Rối loạn di truyền: là tấc nhân bên trong có liên quan đến ung thư xương. Người ta đề cập đến tác nhân này vì ung thư xương xuất hiện ở tuổi trẻ, khoảng 12-20 tuổi, đây là độ tuổi xương phát triển mạnh, khoảng thời gian còn quá ngắn để xuất hiện các ung thư do môi trường gây ra. Ung thư xương thường xuất hiện ở bệnh nhân có chồi xương sụn mọc ở chỗ nối bản sụn với đầu xương dài, bệnh này được coi là bệnh di truyền. Ở những bệnh nhân mắc ung thư võng mạc mắt, là bệnh được coi là ung thư di truyền, cũng gặp ung thư xương. Người ta cho rằng do rối loạn grn ức chế ung thư P53 mà cơ thể không kiểm soát được các tế bào có gen biến dị, làm tế bào này tiếp tục phân chia tạo ra các tế bào ung thư.
-
Một số bệnh lành tính của xương (có thể chuyrtn dạng thành ung thư):
+ Bệnh Paget của xương
+ Bệnh Paget có thể thấy ở vú và da, riêng ở xương bệnh Paget phát sinh ung thư từ sau 40 tuổi.
+ Bệnh loạn sản của cơ xương.
2.2 Phân loại ung thư xương về tổ chức học
– Ung thư tạo xương
– Ung thư tạo sụn
+ Bệnh sarcom sụn
+ Bệnh sacrom sụn trung mô
-
U tế bào khổng lồ ác tính
-
Bệnh sacrom Ewing
-
Ung thư mạch máu
+ Ung thư tế bào ngoại mạch
+ Ung thư tế bào mạc ngoại
+Bệnh sacrom mạch máu.
-
Ung thư tế bào liên kết xương
+ Bệnh sacrom sợi
+Bệnh sacrom mỡ
+U trung mô ác tính
-
Các loại ung thư khác:
+ U nguyên sống
+ U men ở các xương dài.
Tần suất xuất hiện các loại ung thư có khác nhau, thương gặp nhất là bệnh sacrom tạo xương, theo Dahlon (1978).
+ Bệnh sacrom tạo xương 45%
+ Bệnh sacrom tạo sụn 25%
+ Bệnh sacrom Ewing 13%
+ U nguyên sống 9%
+ Bệnh sacrom xơ 7%
+ Bệnh sacrom mạch máu 1%
+ Loại khác 1%
-
Chẩn đoán u xương
Chẩn đoán định hướng dựa vào triệu chứng lâm sàng, X quang, hình ảnh mô bệnh học khẳng định chẩn đoán và phân loại.
3.1 Tiệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân thường trẻ tuổi: thiếu niên hoặc thanh niên trẻ tuổi, tuổi từ 15-25 là hay gặp nhất, đặc biệt hay gặp ở trẻ có chiều cao hơn trẻ khác ở cùng lứa tuooir. Tổn thương chủ yếu ở đầu dưới xương đùi và trên đầu xương chày, nghĩa là hai đầu xương chi dưới gần khớp gối. Vị trí ít gặp hơn là đầu trên xương đùi và đầu trên xương cánh tay. Các xương dẹt hay bị ung thư là xương chậu và xương bả vai.
-
Đau: đau là triệu chứng khởi đầu hay gặp nhất. Đau mơ hồ ở xương rồi sớm thể hiện đau rõ từng đợt ngắn, rất khó chịu. Giai đoạn muộn đau liên tục, bệnh nhân kêu rên, kém ăn, mất ngủ, dùng thuốc giảm đau thông thường và một số thuốc kháng viêm giảm đau hầu như không có tác dụng . Một số bệnh nhân lúc đầu từ chối điều trị, sau đành phải chấp nhận phẫu thuật vì đau dữ dội không thể chịu nổi
-
Khối u: có thể xuât hiện trước , đồng thời hoặc sau triệu chứng đau, lúc đầu u là một đám chắc, đẩy lùi bề mặt da, bờ không rõ, sờ nắn không đau, về sau to nhanh làm biến dạng vùng có u, u xâm nhiều tổ chức phần mềm, nổi rõ các mạch máu dưới da và tân tạo các mạch máu nhỏ, đau khi thăm khám , màu sắc da trở nê hồn và ấm hơn những nơi khac, mật độ mềm, nơi chắc, nơi căng do máu tụ. Ở giai đoạn này hình ảnh lâm sang rất giống với viêm xương tủy cấp, nếu không thận trọng dễ chỉ định mổ nhầm, ở giai đoạn muộn u có thể xâm nhiều phá vỡ bề mặt da, chả máu làm cho người bênh bị bội nhiễu thiếu máu, thể trạng xấu do mật ngủ, ăn uống kém và đau đớn.
-
Gãy xương bệnh lý: ung thư tiêu hủy xương nên có hiện tượng tự gãy xương, một số trường hợp nhầm với gãy xương thong thuonwgfvaf thậm chí bó bột hoặc đóng đinh nội tủy.
3.2: Triệu chứng X quang
Chìa khóa chẩn đoán thuộc về hình ảnh x quang , thong thường phải chụp cả phim thẳng và phim nghiêng , chụp đối bên để so sánh tốt song phải lưu ý:
-
Vị trí tổ thương trên xương : các loại ung thư tạo xương và ưng thư tạo sụn hay xuất hiện ở chỗ đầu nối xương sụn và xương dài. Sarcom Ewing, đa tủy xương và u lympho ác tính thường ở thân xương. U tế bào không lồ thường là các nang xương hoặc tủy xương ở đầu xương dài.
-
Bờ khối u: bờ khối u thế hiện tốc độ phát triển và phản ứng của tố chức xung quanh, Với các u lành thuyowngf có bờ đề, xày , xương chắc hầu như không thấy phá hủy bờ u. Đối với các loại u lành tiến triển hoặc có xu hướng ác tinhsvis dụ u tế bào không lồ độ III và độ IV bờ u rất mỏng yếu, nhiều chỗ bị phá hủy, không có hiện tượng tạo camxi quanh khối u, Đối với ung thư tạo xương và sụn không thấy bờ u hoặc tiêu xương , hoặc tạo camxi ở tổ chức phần mềm, bờ khối u nham nhở.
-
Dấu hiệu hủy xương: tiêu xương là dấu hiện tiêu chuẩn của ung thư xương. Tùy theo loại u mà hình ảnh tiêu xương thể hiện khác nhau, có thể hình nang xương, hình gặm nhấm ,và mất hết camxi của xương, đôi khi thấy hình ảnh gãy xương do tiêu xương.
-
Dấu hiệu tạo xương do xe kẽ với tiêu xương: dễ nhân với viêm xương nhưng đăc biệt không bao giờ có dấu hiệu xương chết.
-
Phản ứng màng xương: dấu hiệu phản ứng màng xương thường gợi ý nghĩ tới ung thư xương nhưng không đặc hiệu. Phản ứng màng xương thường mỏng, tạo thành nhiều lá. Trong ung thư xương mành thường hoặc không đều, phá vỡ màng xương hoặc không thấy dấu vế của màng xương do ung thư xấm lấn vào phần mềm.
3.3.Chẩn đoán tế bào học
Chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ là phương tiện chẩn đoán vi thể nhằm xác định bệnh nhanh,tiện lợi,ít tốn kém.Tuy nhiên,tỷ lệ phù hợp của chẩn đoán tế bào học so với mô bệnh học khoản 55% có 5% dương tính giả có thể khắc phục nhược điểm này bằng cách sử dụng kim loại dài,độ cứng thích hợp với mô xương và phải có chuyên chuyên gia đọc tiêu bản.Trong khi chưa khắc phục được các nhược điểm trên,chẩn đoán tế bào học phải thận trọng,các trường hợp âm tính không phủ định chẩn đoán.
3.4.Chẩn đoán mô bệnh học
Nhận định chẩn đoán mô bệnh học tốt nhất đói với ung thư xương sinh thiết mỡ,nghịa là sinh thiết bằng dao,lấy mẫu bệnh phẩm,1cm3 để phân loại mô bệnh học và xếp độ môn học.Tuy nhiên,phương pháp này đòi hỏi làm trong phòng mổ vì có thể có biến chứng do chảy máu sau sinh thiết,niều khi bắt buộc phải mổ cấp cứu.
Sinh thiết kim chọc – cắt cho phép lấy mẫu bệnh nhân đủ chẩn đoán phương pháp này,thực hiện đơn giản,cho kết quả nhanh so với chẩn đoán mô bệnh học dật từ 85-87% không có dương tính giả,không có biến chứng,song nhược điểm khoảng 13%,cong đua khi chọc kim.Những trường hợp sinh thiết bằng kim chọc không đạt yêu cầu thì có thể sử dụng sinh thiết tức thì khi mổ hoặc sinh thiết mở dể có kết quả sau 48 giờ.Nhờ có kết quả chắc chắn về mô bệnh học trước khi nhập viện,thầy thuốc có đủ thời gian và thông tin trao đổi với bệnh nhân và người nhà của họ về phương pháp điều trị,nhất là với trường hợp cắt cụt chi.
3.5.Chẩn đoán di căn của ung thư xương
Di căn phổi là di căn sớm của ung thư xương,vì vậy cần chụp phổi để phát hiện ung thư di căn vào phổi theo đường máu,di căn phổi thường có hình thể bóng và thể nốt,ít khi tràn dịch màng phổi do di căn.Cần siêu âm gan tim ổ di căn.Hình thức di căn nhảy cóc trong ung thư xương,ví dụ ung thư xương chày nhảy cóc qua khớp gối lên đầu dưới xương đùi.
Trên thực tế gặp khoảng 10-20% di căn phổi vào thời điểm chẩn đoán ung thư xương và nhiều bệnh nhân di căn phổi trong vòng 6 tháng sau điều trị.Đây là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong ung thư xương
3.6.Chẩn đoán giai đoán tiến triển
3.6.1. Dựa vào phân loại khối u(T),hạch khu vực (N),di căn xa (M) và độ biệt hóa của tế bào (G-Grading).
Khối u nguyên phát (T):
+ T0:không thấy u nguyên phát
+ T1:u chưa phá vỡ màng xương
+ T2:u phá vỡ màng xương
Hạch khu vực(N):
+ N0:không di căn hạch khu vực
+ N1:có di căn hạch khu vực
Di căn xa (M):
+ M0:không di căn xa
+ M1:di căn xa
G: độ biệt hóa của tế bào(Grading):
+ G1:ung thư biệt hóa cao
+ G2:ung thư biệt hóa vừa
+ G3:ung thư biệt hóa thấp
+G4:ung thư không biệt hóa
(Sarcom Ewing xếp vào G4)
3.6.2. Các giai đoạn :(theo Ủy ban chống ung thư năm 1993
Giai đoạn Ia G1,2 T1 No Mo
Giai đoạn Ib G1,2 T2 No Mo
Giai đoạn IIa G3,4 T1 No Mo
Giai đoạn IIb G3,4 T2 No Mo
Giai đoạn IIIa Bất cứ G Bất cứ T N1 Mo
Giai đoạn IIIb Bất cứ G Bất cứ T Bất cứ N M1
3.6.3.Xếp loại giai đoạn (thro Enneking và cộng sự 1980):
-
Khối u (T)
-
T1: u còn khu trú xương chưa phá vỡ màng xương
-
T2: U lan rộng phá vỡ màng xương
-
Di căn (M): di căn vùng và di căn xa
-
M0: chưa di căn
-
M1: có di căn
-
Độ biệt hóa (G)
-
G1: độ ác tính thấp
-
G2: độ ác tính cao
-
Cụ thể cách xếp giai đoạn:
-
Giai đoạn IA:G1T1M0
-
Giai đoạn IB: G1T2M0
-
Giai đoạn IIA:G2T1M0
-
Giai đoạn IIB: G2T2M0
-
Giai đoạn III: Bất cứ G, bất cứ T, có M1
3.7. Chẩn đoán phân biệt:
Trên lâm sàng , trước hình ảnh có khối u và X quang có tiêu xương và tạo xương cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau đây:
-
Viêm xương tủy: đặc biệt là viêm bán cấp và viêm mạn
-
Lao xương
-
U lành của xương: mang xương, di sản xơ vữa xương
-
U lympho ác tính biểu hiện của xương
-
Nguyên tắc điều trị:
Trước năm 1970 ung thư xương là loại bệnh có kết quả điều trị kém, Hầu hết bệnh nhân chết do di căn phổi. Từ năm 70 trở lại đây, thế giới đã đạt được nhiều tiến bộ đáng kể do áp xụng phối hợp điều trị phẫu thuật và hóa chất. Ung thư xương hiện nay được coi là điều trị được, kết quả sống sau 5 năm từ 60-70%. Điều trị hóa chất đóng vai trò chủ yếu trong việc thay đổi tiên lượng ung thư xương
4.1. Điều trị hóa chất trước mổ:
Sử dụng hóa chất trước mổ trong vòng 3 tháng bệnh có thể sẽ được mổ vào ngày thứ 8 sau điều trị Methotrexate đợt cuối cùng. Điều trị hóa chất trước mổ có ưu điểm:
-
Có đủ thời gian và điều kiện đánh giá mức độ đáp ứng ung thư đối với hóa chất qua xết nghiệm mô bệnh học và độ thu nhở của u để góp phần tiên lượng bệnh.
-
Kiểm soát các vi di căn mà khi chẩn đoán không phát hiện được.
-
Thu nhỏ khối u nguyễn phát tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật bảo tồn chi
-
Thời gian điều trị hóa chất là thời gian cần thiếu để chuẩn bị tốt hơn đối với cuộc mổ bảo tồn, hoặc thao luận với người bệnh về khả năng cắt cụt chi.
4.1.2. Điều trị hóa chất sau mổ
Sử dụng hóa chất sau mổ có nhiều nhực điểm so với dử dụng hóa chất trược mổ, nhưng dù sao cũng đạt được mục tiêu giảm tái phát tại chỗ nhất là trong phẫu thuật bảo tồn và hạ chế di căn xa.
4.2. Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật là cần thiêt ngay cả trường hợp đáp ứng tốt với điều trị hóa chất. Theo một số nghiên cứu , nếu không phẫu thuật chỉ có 23% sống 5 năm không tái phát, dù bệnh lui hẳn nhờ hóa chất. Trong khi đó điều trị hóa chất có phẫu thuạt đạt tỉ lệ cao hơn nhiều.
4.2.1. Phẫu thuật bảo tồn chi
Cắt bỏ khối u và gép phục hồi đoạn xương đã mất hoặc thay xương giả.
Chỉ định: Ung thư còn khu trú, chưa xâm lấn thần kinh và mạch máu của chi:
-
Cắt bỏ đủ rộng, cách bờ u 6-7cm
-
Còn tốt chức cơ để di chuyển, tạo lại cấu trúc vận động
-
Còn đủ phần mềm và da che phủ
Kĩ thuật:
-
Cắt bỏ u: cắt đoạn xương và tổ chức bao khối u đủ rộng, tránh tái phát
-
Tái thay xương: thay vật liệu giả và gép xương cùng loại.
-
Chuyển cơ và phần mềm che phủ.
Phẫu thuật bảo tồn cho thấy không là giảm tỉ lệ sống thêm nhưng tía phát tại chỗ khoảng 3-10%. Biến chứ sau mổ cao: gãy ghép, gãy vật liệu giải nhiễm trùng và chậm liền sẹo 20-30%, 50% các trường hợp này cần mổ lại.
4.2.2. Phẫu thuật cắt cụt và tháo khớp
-
Trẻ con còn ít tuổi
-
Tổn thương dây thần kinh của chi
-
Không đáp ứng hóa chất
-
Sinh thiết sai vị trí gây khó bảo tồn
-
Nhiễm trùng, xâm lấn da
-
Không thể mở rộng, phẫu thuật bảo tồn gây mật cơ năng hơn cắt cụt
4.2.3. Phẫu thuật ổ di căn
Sau điều trị hóa chất , nếu ổ di căn khu trú hoặc tập trung ở môt bên phổi có thể phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc lá phổi.
4.3. Điều trị xạ trị
Tùy theo mô bệnh học của ung thư như sarcom tạo xương , sarcom tạo sụn, sarcom xơ và chỉ định cho các trường hợp không phẫu thuật được. Tia xạ tại chỗ với liều khoảng 55-60Gy có tác dụng giảm đau và là chậm tốc độ phát triển u.
Sarcom Ewing, sarcom tạo máu, u lympho ác tính hodkin tốt, đặt beieetk là tại chỗ. Song tỉ lệ sống trên 5 năm còn thấp, bệnh nhân thường chết vì di căn xa.
-
Tiên lượng
Tiên lượng ung thư xương dụa vào các yếu tố sau đây:
-
Vị trí ung thư: ở đầu xa của chi tốt hơn đầu gần
-
Thể mô bệnh học: carcom sụn và u tế bào khổng lồ.
-
Phương thức điều trị:
+ Giai đoạn bệnh: giai đoạn muộn có kết quả điều trị kém.
+ Hóa chất trước mổ phối hợp với phẫu thuật cho tiên lượng tốt
Nói chung nếu được điều trị tích cực bằng hóa chất và phẫu thuạt có 60-70% ung thư sống sau 5 năm. Các bệnh nhân kháng hóa chất và có di căn phổi có tiên lượng xấu.
Nguồn : sách ngoại bệnh lý tập 2 2007 đại học Y Dược Huế